Cirurgia recusada e Medicamento não liberado: o que fazer?

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O que fazer em caso de cirurgia recusada pelo plano de saúde?

Uma das piores sensações que podemos ter é ouvir que tivemos uma cirurgia recusada pelo plano de saúde, especialmente se estivermos em uma situação mais grave com muitos riscos.

No entanto, apesar da prerrogativa de aprovar ou não procedimentos, nem sempre o plano de saúde pode recusar uma cirurgia, especialmente em casos de emergência.

Por isso, existem mecanismos dentro do Direito Civil que o consumidor pode utilizar para conseguir a cirurgia ou medicamentos de que necessita, como liminares contra o plano de saúde. 

Quer saber o que fazer quando receber uma recusa de cirurgia ou liberação de medicamentos? Então siga a leitura abaixo!

Cirurgia de emergência não pode ser recusada

Os casos de cirurgias de emergência são especiais e não pode haver recusa do plano de saúde em cobrir os gastos com eles. Nessas situações, o mais recomendado é procurar um advogado especialista para elaborar uma ação com pedido liminar para apresentar com urgência no plantão do Tribunal de Justiça local.

Todos os Tribunais de Justiça trabalham com plantão de 24 horas por dia, inclusive no período de recesso, justamente para lidar com situações como essa.

No entanto, não são só as cirurgias de emergência que podem ser revertidas na Justiça.

Outras também podem, desde que haja base legal para isso. Portanto, é importante estudar as características de cada caso.

Peça um documento por escrito falando sobre a cirurgia Recusada

O primeiro passo é pedir para a operadora que ela envie uma comunicação por escrito fundamentando a decisão negativa.

Por lei, as operadoras devem cumprir esse procedimento sempre que o beneficiário do plano, no caso o cliente, solicitar. Se a operadora não entregar a negativa por escrito, a ANS (Agência Nacional de Saúde) poderá aplicar uma multa de no mínimo  R$30.000,00 à empresa.

De posse desse documento, você poderá entrar em contato com um advogado especialista e, se o caso, um médico assistente técnico que avaliará a justificativa da operadora de plano de saúde e verá se há base legal para isso ou não.  Em seguida, o profissional traçará estratégias para tentar reverter a negativa.

E quando o plano de saúde não libera medicamentos?

Muitas operadoras de planos de saúde rejeitam o custeio de medicações em tratamentos complementares sob o argumento de que não há previsão no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) para esses cuidados.

No entanto, a jurisprudência do STJ e do TJ/SP apontam para visão contrária. Uma vez que o tratamento foi prescrito pelo médico de confiança do paciente, não cabe ao plano de saúde escolher se concede ou não a medicação.

Isso acontece porque o médico responsável pelo tratamento do paciente é soberano para decidir qual o melhor tratamento. O plano de saúde não tem a prerrogativa de exercer função médica.

Por isso, o STJ decidiu que, se o plano de saúde cobrir determinada doença, então por consequência deverá cobrir todos os procedimentos e medicamentos para essa doença.

Portanto, podemos concluir que tanto uma cirurgia recusada, quanto a negativa para medicamentos por parte do plano de saúde, deve ser analisada por um advogado especializado. Caso não tenha base jurídica, o consumidor deve buscar seus direitos judicialmente.

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